Che cos’è il Fuoco di S. Antonio? Come si manifesta?
Viene chiamata così una dolorosa eruzione cutanea con minuscole bollicine piene di liquido (vescicole) che si tramutano in croste in 5-10 giorni. Le vescicole compaiono ad ondate successive e così, dopo qualche giorno, è tipica la presenza contemporanea di croste e nuove vescicole. Siccome è dovuta all’interessamento di una radice nervosa, il dolore e l’eruzione cutanea sono sempre monolaterali e seguono il decorso del nervo interessato (dermatomero).
In più della metà dei casi lo Zoster colpisce il tronco, ma può anche interessare anche altre zone, come l’area del trigemino su capo e viso. Quando interessa l’occhio la situazione diventa ancora più seria.
La fase acuta dura 1-4 settimane ma, purtroppo, spesso il dolore permane. Se dura oltre tre mesi, allora parliamo di Nevralgia Post Erpetica: una condizione molto dolorosa e difficile da trattare.
E’ fondamentale riconoscere presto l’infezione ed instaurare terapia con antivirali. Purtroppo non sempre è agevole riconoscere l’Herpes Zoster precocemente, perché nei primi giorni può esserci solo dolore e l’eruzione cutanea comparire solo in un secondo momento. E’ quindi molto importante recarsi subito dal medico, in caso di dolore seguito dalla comparsa anche di una sola vescicola nella zona.
Se invece si è già nella fase con dolore da più di tre mesi (nevralgia post erpetica), bisogna rivolgersi a terapisti del dolore con esperienza. Anche in questo caso è bene non aspettare, perché il dolore neuropatico tende a diventare sempre più difficile da trattare con l’avanzare del tempo.
Che caratteristiche ha il dolore?
Spesso il dolore da Herpes Zoster si manifesta con continuo bruciore. Si associano fitte improvvise che possono assumere caratteristica di scosse elettriche, oppure di coltellate. La sensibilità al tatto e alla puntura può essere o meno compromessa nella zona dolente (anestesia dolorosa), accompagnandosi ad un dolore da sfioramento (allodinia) talvolta insopportabile. Si può avere il paradosso di una zona insensibile al tatto ma estremamente dolente allo sfioramento.
Anche frequenti sono il prurito e le parestesie, sensazioni tattili anomale, come i formicolii o la sensazione di spilli sulla cute.
Col passare del tempo la zona dolente può progressivamente interessare aree (dermatomeri) vicine, non interessate inizialmente dall’eruzione cutanea.
Come si cura? La Scrambler Therapy ha un ruolo?
La terapia del dolore per combattere la nevralgia post erpetica utilizza farmaci attivi sul sistema nervoso centrale, anestetici periferici, tecniche di neurostimolazione, ma si avvale anche di tecniche psicologiche e occupazionali. Noi utilizziamo da anni la Scrambler Therapy come elettrostimolazione, con risultati molto interessanti: nello studio da noi pubblicato nel 2018 che mostrava risultati non solo sul dolore neuropatico, ma anche sui vari sintomi associati (bruciore, parestesie, scosse elettriche ecc), più di un quarto dei pazienti era affetto da nevralgia post erpetica. Sempre più evidenze mostrano come sia necessario un approccio multimodale contro questo dolore, che richiede di essere combattuto con decisione su più fronti.
Chi è il colpevole?
Si tratta di una infezione virale: il nome del colpevole è Herpes Zoster Virus.
Tutti lo conoscono in realtà: si tratta del virus della Varicella!
Fa parte della una famigerata famiglia degli Herpes, nota per essere all’origine di altre malattie molto note come l’Herpes labiale o quello genitale.
Dopo aver causato la varicella il Virus si posiziona in una specie di “sonno” nei gangli sensitivi spinali o in quelli del trigemino. Dopo un periodo di solito molto prolungato, di decine di anni, il virus può riattivarsi, risvegliato da variazioni del sistema immunitario scatenate da uno stress, da un’infezione, da un intervento chirurgico, da una depressione…
Da oltre un secolo, su osservazioni fatte durante le autopsie, il dolore durante l’eruzione da zoster viene spiegato con l’infiammazione causata dal virus sulle terminazioni nervose dei neuroni infettati e sulla distruzione massiva dei neuroni dei gangli spinali. Una volta scomparsa l’eruzione, l’origine del dolore diventerebbe centrale: originato nel Sistema Nervoso Centrale da neuroni sensibilizzati, proprio dal fatto di non ricevere più stimoli dai neuroni ormai morti dei gangli spinali (deafferentazione). Quindi, nella nevralgia posterpetica, la componente periferica nell’origine del dolore sarebbe minima, o addirittura inesistente.
Molto recentemente è stata proposta una nuova spiegazione, sulla base di osservazioni cliniche e delle nuove conoscenze del dolore neuropatico. In questa nuova teoria, detta “ectopic pacemaker hypothesis”, si ritiene che molti (forse la maggioranza) neuroni nei gangli sopravvivano all’infezione ed il danno sia soprattutto nelle loro terminazioni. Proprio queste terminazioni danneggiate invierebbero continui stimoli al Sistema Nervoso Centrale (SNC) causandone e mantenendone uno stato di sensibilizzazione.
Può sembrare una piccola differenza, ma in realtà si tratta di un vero capovolgimento della spiegazione e, quindi, anche delle strategie di cura possibili: nella prima teoria il problema è tutto nel SSN e sarebbe praticamente inutile agire in periferia, mentre nella seconda gli stimoli periferici diventano i principali responsabili sia del dolore sia del mantenimento della sensibilizzazione centrale e quindi diventa essenziale agire in periferia.
Si tratta di una evento raro? Corriamo qualche rischio di prenderlo anche noi?
Chiunque ha avuto la varicella è potenzialmente candidato a sviluppare il Fuoco di S. Antonio. Negli USA il 95% delle persone risulta essere venuta in contatto col Virus della Varicella.
Siccome le persone anziane sono molto più colpite di coloro che hanno meno di 50 anni, con l’aumento della vita media vedremo sempre più casi di Herpes Zoster. Circa una persona su 4 sviluppa la malattia nel corso della vita e una su due tra gli ultra ottantenni!
Di solito ci colpisce una sola volta, ma in caso di deficit immunitari può anche ripresentarsi, le statistiche dicono che tra 1 e 10% dei casi si presenta una seconda volta.
Naturalmente chi ha l’herpes zoster in fase attiva può contagiare la varicella a coloro che non l’hanno contratta.
Tra coloro che hanno contratto lo Zoster, circa il 10 – 15% sviluppa nevralgia post erpetica, cioè un dolore che dura più di tre mesi e questo succede più frequente nelle persone più anziane.
Esiste un vaccino efficace?
Intanto abbiamo un motivo in più per vaccinare i bambini contro la Varicella: se non la prendono, non avranno nemmeno il Fuoco di S. Antonio da anziani!
Esiste comunque anche un vaccino specifico, da somministrare agli adulti, che hanno già contratto la varicella in passato. Contiene una forma attenuata del virus della varicella-zoster. Il vaccino è sicuro, approvato in 60 Paesi in tutto il mondo e ne sono già state distribuite più di 39 milioni di dosi.
Il vaccino prevede una sola dose, sufficiente a stimolare il nostro sistema immunitario il quale agirà contro il virus, aiutando a controllare la sua riattivazione e replicazione. In questo modo si previene lo sviluppo dell’herpes zoster e della Nevralgia Post Erpetica.
Su persone dai 60 anni in su che non avevano alcuna precedente storia di Herpes zoster, il vaccino ha ridotto del 51% il rischio di sviluppare l’Herpes zoster e del 67% i casi di nevralgia post erpetica. Un altro studio è stato condotto in persone di età compresa tra 50 e 59 anni. Il vaccino ha ridotto del 70% il rischio di sviluppare l’Herpes zoster.
In Italia il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019, consiglia la vaccinazione a tutti gli adulti sopra i 65 anni. La vaccinazione è gratuita sopra i 65 anni e per coloro sopra i 50 che sono considerati a rischio aumentato.
Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017-2019. Disponibile su http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2571_allegato.pdf
Devor M, Rethinking the causes of pain in herpes zoster and postherpetic neuralgia: the ectopic pacemaker hypothesis. Pain Rep. 2018 Nov 7;3(6):e702. doi: 10.1097/PR9.0000000000000702. eCollection 2018 Nov.
Russo D, Zoratto F, Tirocchi G, Guarda M. Scrambler therapy in the management of somatosensory signs and symptoms related to neuropathic pain: an exploratory and prospective analysis. Acta Biomed. 2018 Jun 7;89(2):180-185